三叉神经痛显微解剖手术

发布时间:2015-12-10 11:00:58
三叉神经痛显微解剖手术

  顾建文教授,解放军306医院

  

  原发性三叉神经痛Trigeminal Neuralgia是一种常见的神经疾病,早在200 多年前已有记录,其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931 年提出可能为血管压迫其颅内段后,被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ) 所致,即微血管压迫学说( MVP) 。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD) Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展,随着神经内镜的不断发展和完善,在MVD 中发挥了极大的作用,提高治愈率,减少并发症,降低复发率。

  

  

  而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN) 是指面部三叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN 分两大类:即病因尚不明确的原发性三叉神经痛( PTN) 和可查出明确病因的症状性三叉神经痛( STN) 。采用的全麻,嘱患者采用侧卧位,操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm 处开一纵向弧形切口,切口长度4 cm 左右,采用手术点钻将颅骨钻孔,然后形成1 个2. 5 cm × 2. 0 cm 大小的骨窗,直到将乙状窦边缘暴露在操作者的术野内,呈“十”字形打开颅脑硬膜,然后将小脑延髓池打开,慢慢释放脑脊液,注意监测颅内压,待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在显微镜的辅助下,锐性剥离蛛网膜,观察三叉神经责任血管和三叉神经之间的关系,同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情况发生。继续以Teflon 棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩上窦下方至颞骨岩部前方终于三叉神经节,该节位于岩尖部三叉神经压迹处,小脑幕附着缘前端下方硬脑膜凹处形成三叉神经腔,蛛网膜与蛛网膜下隙也延伸入腔内包绕三叉神经根与三叉神经节的后部,硬脑膜及蛛网膜与神经节的结缔组织相融合,三叉神经节的内侧邻颈内动脉和海绵窦后部,节的下方靠近岩大神经,三叉神经节呈半月形,凸缘向前外,节的前缘由上向下分别连有眼神经、上颌神经和下颌神经。位于三叉神经根周围的颅底血管主要有小脑上动脉( SCA) 、小脑下前动脉

  

  ( AICA) 、基底动脉脑桥支及岩静脉。参照Klun B 等1986 年编订的神经与血管的关系分为3 型: 压迫( I 型) : 血管在三叉神经根上形成压痕或穿过三叉神经根; 接触( II 型) : 血管与三叉神经根并行、交叉且血管与三叉神经根最近的距离小于该血管半径; 第3 种为无上述关系者( III 型) 。按上述标准,发生接触和压迫的血管主要为动脉: SCA 4侧( 20. 0%) 、AICA 1 侧( 5. 0%) ,1侧( 5. 0%) 与岩静脉接触。

  

  

  也可行内镜观察下处理,术前均行磁共振平扫及三维时间飞跃法磁共振血管成像检查确诊为原发性三叉神经痛。全麻下,患者健侧卧位,头向健侧旋转10° ~ 15°,发际内枕下乙状窦后切口,骨窗直径约3 cm,切开硬膜后,显微镜下释放脑脊液,锐性分离三叉神经表面蛛网膜,显露三叉神经,再置入硬性30° 角观察内镜,观察三叉神经与周围血管的关系,找到责任血管,将Teflon 棉片分片从神经、血管之间插入并三叉神经痛的治疗方法很多,如药物、酒精封闭、伽玛刀、射频消融术、三叉神经周围支撕脱术、三叉神经感觉根切断术等,与之相比,三叉神经MVD 既缓解了面部的疼痛,又完整的保留了神经的功能,使三叉神经痛得以治愈。且近年随着影像技术的不断发展,三维时间飞跃法磁共振血管成像可术前清楚的显示三叉神经REZ 区与周围血管的关系,为术前了解病因及制定手术方案,有重要的临床指导意义。这种术式由Jannetta 开始到现在已发展为治疗三叉神经痛的常规术式,由当初的肉眼手术已发展到现在显微镜手术。手术是在桥小脑区( CPA) 第1 间隙内操作,其周围结构复杂,神经血管交错,显微镜的应用大大增强CPA 的清晰度及光线照明,但仍有大量的死角看不到。有文献报道显微镜易遗漏神经根, Jarrahy 等统计发现19% 的压迫点在显微镜下被遗漏,27%的压迫点要内镜下才能发现。在这些看不到的地方操作易出现血管破裂及止血后造成的血管狭窄或梗塞,神经、脑干损伤。此外还可能出现责任血管遗漏或减压不彻底造成治疗无效或复发。20 世纪70 年代后神经内镜的飞速发展并应用于MVD中,目前分为神经内镜辅助下显微镜手术和单独神经内镜手术。三叉神经痛的血管压迫复杂,常为多血管压迫,动静脉混合压迫,血管走向复杂多变,其中静脉血管压迫易造成术后疗效不佳及术后复发的主要原因。Lee 等在其32 例复发的患者再次手术中28 例发现静脉压迫。12 例手术中均在显微镜下,神经内镜辅助,其良好的照明和多角度的观察得到充分的体现。神经内镜应用的优点如下: ( 1) 三叉神经术野小,术中照明易出现死角,多角度内镜可解决此缺陷。( 2) 可以全方位观察神经、脑干及血管的关系,不易遗漏责任血管,减少术后复发。( 3) 便于术中操作,减少对脑干、神经的牵拉及周围血管的骚扰,减少术后并发症。( 4) 可以清楚人工材料的位置、神经血管减压情况,提高手术效果。综上所述,神经内镜在MVD 中起到非常重要的作用。随着设备器械的飞速发展,手术技巧的不断提高,神经内镜的应用将会更加广泛。

  

  

  关于血管起源 SCA 起源于中脑前部BA 近终末端,在大脑后动脉( PCA) 、下缘绕大脑脚向背侧行走,两者之间恒定有动眼神经走行,后行走在三叉神经上方,到达中脑小脑沟并在此转向小脑上脚,终止并供血于小脑皮层表面。

  AICA 从BA 中下段发出后经外展神经根的上面或下面,向下后外方斜行,越过脑桥小脑角发出的神经根前面至绒球外上方弯向下内侧,形成一个凸向外的血管袢,随后分为内侧支和外侧支,分布于小脑下面前外侧部,还发出分支至第Ⅸ、X、Ⅺ对脑神经根和脑桥下外侧部及小部分延髓。

  岩静脉岩静脉由小脑前部CPA 池汇合而成的重要回流静脉,位置深呈悬空游离状跨越蛛网膜下间隙,在三叉神经根外上方、内耳门上方走行,至近岩骨嵴处穿出蛛网膜注入岩上窦。

  

  发病原因目前,虽然PTN 的病因及发病机制尚不明确,但研究者多认为TN 是由于微血管压迫三叉神经感觉神经根入脑干段所造成。Dandy 首先描述了小脑上动脉与三叉神经根的关系,并推测三叉神经痛可能与之有关。Miklos 和Gardner 于1959 年首先行血管减压手术。Jannetta1 于1976 年提出原发性三叉神经痛是由于三叉神经根受异位血管压迫所致,并报道了1204例三叉神经痛中,SCA 是其主要的因素。近年来,越来越多的学者认为血管压迫是TN 的主要病因,“血管压迫学说”已得到临床广泛证实。其机制可能是由于血管对神经的长期压迫导致受压局部的神经纤维产生脱髓鞘病变,以致相邻的神经纤维之间形成伪突触觉发生短路,微小的触觉刺激通过短路传入中枢,而中枢发出的传出冲动也通过短路再循环成为传入冲动,如此反复,很快达到一定的总和,引起剧烈的疼痛。按此理论,通过手术方法将可能产生压迫的血管与三叉神经根分开从而达到治疗的目的,即MVD 手术。临床广泛开展微血管减压术治疗三叉神经痛,通过解除血管对三叉神经感觉根的压迫来缓解疼痛。

  责任血管的认定和微血管减压术责任血管可使神经扭曲变形,甚至萎缩变细。责任血管多数是单条动脉血管,少数是多条血管或静脉,以SCA 和AICA 最常见,国内外许多学者解剖已证实,这为三叉神经根微血管减压术提供了解剖学依据。责任血管位于CPA 区,其中最重要的是SCA还有AICA、小脑后下动脉、BA 及其分支、岩静脉等,确定责任血管是手术最关键之处,术中要仔细探查,不要遗漏,在找出责任血管之前,为了避免手术过程中难以辨认责任血管,应广泛切开蛛网膜,尽量减少对小脑半球的牵拉以及缓慢排放脑脊液等,注意保护邻近的颅神经根及脑干和小脑等以便保护神经功能。

  

  术中岩静脉的处理在三叉神经MVD 时,经常有一些静脉为责任血管或路障静脉,其中岩静脉最为重要。有学者认为岩静脉应保留,否则会导致出血以及小脑、脑干水肿。也有学者认为可以切断,无严重后果。认为岩静脉能否切断,关键要看切断后它所引流的来自于小脑、脑干等处的血液能否被其他引流静脉所代偿,如果岩静脉成为重要的路障血管而影响手术效果时,可以切断。但要严密观察术后可能出血以及小脑肿胀。

  术后并发症的防治和减少复发的措施术后神经组织水肿,变性等。通过在术中对面神经、听神经的保护: ①缓慢释放脑脊液,通过自然间隙暴露; ②锐性分离三叉神经根周围粘连的蛛网膜,探查三叉神经时操作轻柔,避免对神经的损伤。③在神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝,即使使用,也以小电流短促的点击为宜; ④严格止血,冲洗干净,减少血液分解产物的刺激等,明显减少了MVD 术后并发症的发生率。通过充分分离增厚粘连的蛛网膜,探查时显露颅内三叉神经全长,仔细寻找并辨认责任血管,尽量避免遗漏责任血管; 减压材料应选择大小适中,尽可能放置在使血管行程不改变的情况下使神经- 血管接触点分离并固定确实。手术经验是影响手术结局的因素之一,Kalkanis回顾性分析1996 ~ 2000 年美国1 326 例MVD 术后情况,比较经MVD 专业与非MVD 专业中心治疗的患者术后病死率和致残率,发现MVD 专业中心病死率明显较低,手术经验丰富的临床医生和医疗单位术后致残率明显低。因此,手术医师具备熟练的显微手术技巧和对桥小脑角解剖的熟悉是减少并发症及复发的关键因素,值得重视。




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